Publicerat

Om tillitsinsufficiens och dess orsaker

Krönika i Distriktsläkaren 1-2020, utgiven 26 mars 2020

Jag har kommit att fundera över tillit och förtroende – ”att lita på någon genom övertygelse om dennes välvilja”. Kanske har människans stora förmåga till tillit utvecklats som motvikt till vår lika stora kapacitet för misstänksamhet och beredskap för svek? Båda egenskaperna har nog haft ett överlevnadsvärde.

Utan tillit blir många verksamheter svåra eller omöjliga, till exempel nyhetsförmedling, politik och undervisning. Och sjukvård. Kan det vara så att den svenska sjukvårdens huvudproblem, alltså underkapacitet, ineffektivitet och (upplevelse av) låg patientinvolvering, till viss del beror på att misstro byggts in i sjukvården? Inte med avsikt, men som en olycklig biverkan av medvetna utvecklingsstrategier? Några exempel följer.

1. Centralisering. Ökad storlek och komplexitet i organisationerna medför behov av fler chefsnivåer och mer administrativ personal, kort sagt fler individer att sprida ut ansvaret för till exempel resursfördelning på. Det gör att förutsättningarna för det enskilda mötet avgörs anonymt och på stort avstånd från konsekvenserna. En sjukvård för stor för personligt ansvar går inte att lita på.

2. New public management. Styrning av sjukvården genom metoder inspirerade av tillverkningsindustrin har fått allvarliga konsekvenser för kvalitet och arbetsmiljö. Ekonomiska incitament tvingar sjukvården att prioritera vissa sysslor för att överleva istället för det som är etiskt och medicinskt viktigast. En sjukvård till lägsta styckpris går inte att lita på.

3. Detaljstyrning. I kölvattnet av de vällovliga ambitionerna ”likvärdig sjukvård” och ”kunskapsorganisation” följer tyvärr likriktning. Medicinsk kunskap genereras ofta på gruppnivå och med hög grad av specialisering, vilket omsätts i riktlinjer kring vad som är bäst för majoriteter och enskilda diagnoser, och inte nödvändigtvis för den enskilde individen. Den stora mängden pekpinnar minskar handlingsutrymmet för läkare och patient. En sjukvård utan individualisering går inte att lita på.

4. Utbytbarhet. Kontinuitet i sjukvården har många väldokumenterade, positiva effekter. Den förutsätter dock att medarbetarna tillerkänns betydelse som personer och inte bara funktionsbärare. Sverige har som bekant gjort ett strategiskt val av motsatsen: maximal valfrihet och tillgänglighet, vilket istället förutsätter personers utbytbarhet. Nuvarande system bidrar till att efterfrågan snarare än behov får styra mot ängslig kundtillfredsställelse. En sjukvård utan kontinuitet i personliga relationer går inte att lita på.

Om vi (när vi är patienter) inte känner tillit vid kontakt med sjukvården skapas oro. Det påverkar när, hur och var vi söker vård och bidrar till fragmentering, överutredning och överbehandling. Det är ineffektivt och kostsamt. Men tillit kan inte önskas eller beordras fram, den måste förtjänas. Vi måste göra upp med NPM och börja organisera sjukvården för ändamålsenliga möten och personligt helhetsansvar genom generalism och kontinuitet: en sjukvård att lita på.

Publicerat

Kontinuitet i praktiken

Artikel i AllmänMedicin 1-2020, utgiven 16 mars 2020

I början av november 2019 arrangerades SFAM:s årliga ST-dagar i Stockholm. Jag hade nöjet att få säga några ord om kontinuitet som redskap, bortom flosklerna. Dessa rader är en sammanfattning.

Med kontinuitet i sjukvården avses sammanhängande helhet. Begreppet kan delas upp i informationskontinuitet, processkontinuitet och personkontinuitet. Oftast menar man det sistnämnda. (Person)kontinuitet inom sjukvården kan ge stora fördelar, men det finns även nackdelar och fallgropar som inte skall bortses från. För överskådlighetens skull kan man betrakta kontinuitet ur ett antal olika perspektiv som delvis överlappar varandra.

1. Relation

Huvudpoängen med kontinuitet är att den ger förutsättningar för relationsbaserad sjukvård. Varje möte innehåller en relationens startsträcka som går ut på att utforska den andre; en förutsättning för tillit och delat beslutsfattande. Kontinuitet i relationer ger ett försprång som sparar mycket tid och energi i varje möte. En befintlig relation underlättar kommunikation och minskar risken för missförstånd, och den ömsesidiga investeringsviljan blir högre i en kontinuerlig relation jämfört med vid McDonald’s-sjukvård. Möjligheten att ta upp känsliga frågor kan öka samtidigt som utrymmet för missriktad prestige minskar.

De initiativ som finns för att öka produktionen i första linjens sjukvård, exempelvis närakuter, enfråge-appar, nätläkare och långt driven triagering/uppgiftsväxling, har alla den underskattade nackdelen att de innebär bruten kontinuitet. Baksidan av all välmenande avlastning är att varje uppgift som i onödan utförs av någon annan är ett bortkastat tillfälle till skapande av relation.

Fallgroparna vid relationell sjukvård hänger ihop med den ibland svåra balansgången mellan närhet och distans. Missriktad välvilja och otillräcklig distans kan bidra till överdiagnostik och överbehandling, men även motsatsen, att inte förmå ta tag i känsliga problem eller underlåtenhet att neka sjukskrivning eller förskrivning. Ett särskilt problem uppstår förstås vid oönskad kontinuitet i relationer som man inte trivs i.

2. Information

”Att slippa upprepa sin berättelse” är nog det vanligaste men samtidigt minst viktiga argumentet för kontinuitet, om man avser sakinformation som tidigare sjukdomar, allergier och läkemedel, eller rekapitulation av händelseförlopp. Datorer är ju överlägsna det mänskliga minnet vad gäller felfri dataförvaring. I det goda samtalet överförs emellertid även annan, minst lika viktig men mer svårbeskriven, information som bara kan bäras oförvanskad från ett möte till nästa av de involverade personerna.

Informationsinsamling genom kontinuitet över tid är svår att ersätta vid handläggning av komplexa tillstånd, där vissa mönster inte framträder förrän tillräckligt många pusselbitar har lagts. Betydelsen av förförståelse genom en gemensam historia förbättrar möjligheten att identifiera små och tidiga förändringar från det normala för individen, till exempel tidig upptäckt av allvarlig sjukdom (bild 1). När läkare och patient träffats tidigare ökar nyttan och säkerheten vid bruk av distansöverbryggande teknik såsom videotelefoni eller text.

Den viktigaste fallgropen med kontinuitet i informationshänseende är hemmablindhet, alltså den felaktiga föreställningen att man sedan tidigare har utbytt all väsentlig information, med risk för förhastade slutsatser, missförstånd och underdiagnostik

3. Ansvar

Många håller nog med om att stora delar av ansvaret inom sjukvården över tid förskjutits från den enskilda yrkesutövaren, spätts ut och anonymiserats inom organisationerna. Frånvaron av tjänstemannaansvar för sjukvården är slående. Problemen med trenden visar sig i vårdnivåriktlinjer, övervältring och nånannanism. Men det mellanmänskliga löftet om sjukvård låter sig bara uppfyllas av just enskilda människor av kött och blod, och inte vare sig controllers, hus eller kliniker. Personkontinuitet underlättar för oss att återskapa det personliga ansvaret. Människor som träffas mer än en gång är mer benägna att anstränga sig lite mer för varandra. Det blir naturligt att planera inte bara för den isolerade punktinsatsen utan även för det som kommer efter.

Kompetensutveckling är en annan ansvarsfråga, där endast kontinuitet över tid ger möjlighet att utveckla erfarenhetskunskap om förlopp, spridning och individuella utfall. Ansvar för felaktiga bedömningar och beslut innebär att man själv tar hand om sina reklamationsärenden.

4. Osäkerhet

En nyckelkompetens för varje allmänläkare är förmågan att härbärgera och hantera osäkerhet. Medicinsk kunskap tas oftast fram genom undersökningar av grupper medan de flesta beslut vi fattar baseras på extrapolerade sannolikheter. Det betyder att vi sällan vet säkert vad vi åstadkommer med våra åtgärder för den enskilde förrän efteråt. Kontinuitet, att följa förlopp, är här vårt viktigaste verktyg. Den ger oss möjlighet till exspektans med trovärdighet. Den innebär minskat behov av den ångestdrivna överdiagnostik och överbehandling som följer av ambitionen att utesluta alla tänkbara differentialdiagnoser omedelbart.

5. Trygghet

Personkontinuitet ger förutsägbarhet genom att människor vet vem de får träffa och att de kommer att bli tagna på allvar. Den långsiktighet, investeringsvilja och effektivitet som präglar relationsbaserad sjukvård bidrar också till ökad tillgänglighet, som dessutom är ändamålsenlig (rätt person i rätt tid), till skillnad från den mer vulgära form av omedelbar tillgänglighet (till vem som helst) som tenderar efterfrågas och premieras i nuvarande sjukvårdsstyrning. Trygga människor behöver inte dra sig för att söka av oro för att inte bli tagna på allvar, och inte heller söka för tidigt för säkerhets skull.

6. Autonomi

Obegränsad valfrihet står i konflikt med kontinuitet. Hållbara relationer över tid förutsätter att de inblandade avstår något, till exempel den snabbaste lösningen i varje enskilt ögonblick. Den begränsning av valfriheten som exempelvis fungerande listningssystem innebär kan anses utgöra ett oönskat tvång och en inskränkning av det självbestämmande som kännetecknar (betalande) kunder på en fri marknad. Även om många svenskar önskar kontinuitet i sjukvården, så är det långt ifrån alla.

Många människor har dåliga erfarenheter av primärvården i Sverige. Deras upplevelser måste respekteras. Jag tror att en bidragande faktor är att vi aldrig haft kontinuitet som bärande princip, utan tvärtom motarbetat densamma genom ledning och styrning. Det man aldrig upplevt är omöjligt att sakna. När inte sjukvården upplevs kunna se och tillgodose människors verkliga behov väljer politiker att åtminstone tillgodose deras efterfrågan.

Även läkarens autonomi påverkas vid strävan efter maximal, långsiktig personkontinuitet. Den kan innebära låg rörlighet på arbetsmarknaden och kanske även inskränkningar i självbestämmande över arbetsinnehåll, arbetstidsförläggning, semesteruttag och föräldraledighet. Det är inte alltid lättsamt att vara kontinuitetsbärare, särskilt inte i nuvarande system. En betydande andel av läkarna är med rätta tveksamma till att ta på sig ett långsiktigt personligt ansvar. Å andra sidan innebär system som premierar kontinuitet en tydlig maktförskjutning från ledning och styrning till patient och läkare genom att personen och inte bara funktionen återfår sin betydelse och människors utbytbarhet minskar.

Kontinuitet bör vara det normala

SKR, Sveriges Kommuner och Regioner, har varit motvilliga till en förändring av nuvarande valfrihetsfokuserade styrning. Obegränsad kundrörlighet plus frånvaro av definierade personliga uppdrag har dels effektivt maskerat underkapaciteten i primärvården och dels förskjutit ansvaret för den från regioner till enskilda utförare. Sveriges historiskt relationellt bristfälliga sjukvård har samtidigt bidragit till att skapa en blomstrande marknad för försäkringsgivare, ehälsoföretag och andra privata vårdföretag och den stora alternativmedicinska sektorn.

Kontinuitet i sjukvården är inte ett självändamål utan ett verktyg. Rätt använd kan den underlätta goda relationer, ge effektivare informationshantering, gynna ansvarstagande, underlätta hantering av osäkerhet och skapa större trygghet. Precis som alla andra verktyg måste kontinuitet användas med urskiljning och medvetenhet om både dess användningsområden och dess nackdelar och risker.

Det vore värdefullt att bygga sjukvården med kontinuitet som grundprincip, det normala, med tydlig motivering vid avsteg istället för tvärtom. Personkontinuitet borde vara en obligatorisk aspekt av konsekvensanalyser vid varje beslut rörande ledning, styrning, ersättningssystem och organisation.

Samtidigt kan vi inte ha en sjukvård som är beroende av enskilda personer, det blir sårbart. Vi måste ha robusta reservsystem för situationer när kontinuiteten råkar brytas, medverka till kompromisser och arbeta med medveten diskontinuitet när det är motiverat, till exempel när omedelbar tillgänglighet eller högspecialiserad kunskap krävs.

Publicerat

Fragmentering och förenkling fördummar sjukvården

Kåseri i Distriktsläkaren 3-2019, utgiven 26 september 2019

Det är en spännande men frustrerande tid för sjukvårdens medarbetare. Efter många års långsamt ökande förståelse för hälsans komplexa – sociala, existentiella, kroppsliga – bestämningsfaktorer ser vi nu några oroande trendbrott.

Det första är den ändrade inställningen till och drivkrafterna för fragmentering, alltså benägenhet att betrakta sjukdomar som avgränsade episoder och sjukvård som punktinsatser. Det har länge funnits förväntningar om helhetssyn och långsiktighet på sjukvården, även om det inte alltid märkts i styrningen eller lyckats i praktiken. Trendbrottet är att lösryckt, diskontinuerlig vård nu inte längre ses som misslyckande utan allt oftare framhålls som föredöme.

  • Efterfrågestyrd lättsjukvård, som prioriterar maximal tillgänglighet och hävdas vara avlastande, gynnas genom halvhjärtad reglering och okritiska finansieringsmodeller.
  • Regioners vårdvalssystem prioriterar bytesrätt framför långsiktiga relationer.
  • Triagering och uppgiftsväxling kan, rätt använda, låta alla professioner bidra med sin fulla potential, men även ge ineffektiv uppdelning av vårdkontakterna.
  • Managementhaveriet värdebaserad vård, som baseras på just avgränsade vårdepisoder, försvarades länge i högt tonläge av framträdande personer.

Den andra trenden är genomslag för en alltmer förenklad människo- och sjukdomssyn, med ”kroppen som maskin”, ”symtom och sjukdom som apparatfel” och ”sjukvården som felsökare och reparatör”. Denna föreställning om en idealiserad bilverkstadssjukvård genomsyrar många idéer till lösning på den så kallade demografiska utmaningen.

  • Flödesscheman av slutna frågor med AI-stöd förväntas ersätta, istället för att optimera, mer avancerad konsultationsmetodik.
  • Modeller för klassificering av enskilda människors sjukvårdsbehov i enkelt/komplext eller akut/kroniskt har skapats, till synes för hantering i parallella organisationer.
  • Informationskontinuitet – tillgång till samma information – anses var ett fullgott alternativ till den mänskliga kontaktytans diagnostiska och terapeutiska potential.

Strömningarna kan förmodligen förklaras av många års tillkortakommanden och ouppfyllda förväntningar. Den samordnande, personliga, kontinuitetsbärande primärvården har, med enstaka undantag, till exempel aldrig funnits annat än på pappret i Sverige. Det är inte så konstigt att folk tröttnar och börjar söka sig till, eller skapa sig, andra lösningar som åtminstone är lättillgängliga. Eller lönsamma.

Den ökade involveringen av lekmän inom sjukvårdssektorn – ingenjörer, ekonomer och entreprenörer – är i grunden välkommen, men riskerar bidra till orealistiska förhoppningar om enkla lösningar på komplexa problem. Förmågan hos maskiner att vinna mot mänskliga motståndare i Jeopardy, schack eller Go kan extrapoleras till potential att ersätta läkaren bara om man av okunskap tror att den viktigaste, svåraste eller mest kostsamma uppgiften inom läkekonsten är att ställa rätt sjukdomsdiagnos. Med detta synsätt blir mänsklig inblandning något som kan och bör minimeras, och det framstår som logiskt att investera i teknik framför goda förutsättningar för relationsbaserad sjukvård.

Yrkesverksamma generalister har kunskap om och erfarenhet av långsiktig medicin och kanske de bästa förutsättningarna att hjälpa människor förstå sina symtom, med och utan biomedicinsk sjukdom. Vi har ett viktigt uppdrag som kunskapsspridare, för att ge riktning åt den nya utvecklingen, hjälpa till att verklighetsförankra de bästa idéerna och sålla bort de uppenbart olämpliga. Tillsammans kan vi hjälpas åt att i positiv anda motverka den hotande fördumningen.

Publicerat

Back to basics för en sjukförsäkring som gått vilse

Krönika i Distriktsläkaren 1-2019, utgiven 28 mars 2019

Det är något visst med sjukskrivningsfrågan. Alltså, om man med ”något visst” syftar på likheten med glasull i underkläderna: irriterande och frustrerande svår att bli av med. Vad är det som gör att just sjukskrivning, av sjukvårdens alla tidsödande och oglamorösa arbetsuppgifter, skapar sådan motvilja och trötthet i stora delar av läkarkåren? Jag tror att det beror på att själva arbetet med sjukförsäkringen kommit att förlora sin legitimitet. Med det menar jag att den ökande tid och energi vi tvingas lägga på processen inte motsvaras av vare sig ökad patient- eller samhällsnytta och därför upplevs som meningslös på ett djupare plan.

Grundidén med sjukskrivning var en gång att människor i arbetsför ålder som drabbades av sjukdom inte skulle behöva bli vräkta eller svälta ihjäl under läkningstiden. Läkarintyg krävdes för att avskräcka hågade simulanter. Modellsjukdomar för sjukskrivning var hjärtinfarkt, lunginflammation och benbrott, tillstånd som kännetecknas av tydliga statusfynd, övertydlig DFA-kedja och små individuella variationer. Den som har 40 graders feber jobbar oftast inte och den som brutit benet klättrar inte på stegar.

I stor kontrast till dessa tillstånd står vår tids största hälsoproblem: depressions- och ångesttillstånd, långvarig smärta, utmattning och andra trötthetstillstånd. De är förknippade med betydande samlat lidande och i många fall en klar förlust av arbetskapacitet. De kännetecknas också av närmast total frånvaro av det som sjukförsäkringen juridiskt förutsätter: reproducerbar diagnostik med objektiva statusfynd, hållbar beviskedja för och mätbarhet avseende nedsatt arbetsförmåga, och förutsägbar och enhetlig prognos.

Bedömning av dessa tillstånd baseras ju nästan uteslutande på berättelsen; alltså patientens beskrivning av sina symtom, sin förmåga och oförmåga. Diagnoserna får sin tyngd och trovärdighet när de ställs i en tillitsfull relation där alla inblandade vågar spela med öppna kort. Detsamma gäller bedömning av funktion och aktivitetsförmåga. Det läkaren egentligen gör vid sjukskrivning är ju oftast en ”rimlighetsprövning av patientens självvärdering” av vad hon klarar och inte klarar, mot bakgrund av medicinska diagnoser och hennes berättelse om sig själv och sin tillvaro. För att sedan i efterhand rationalisera bedömningen med lämpligt tjänstemannaspråk i avsedda fält.

De ansatser som gjorts för att öka kvaliteten i sjukskrivningsprocessen – diagnosbaserade sjukskrivningsrekommendationer och förbättrade (läs: mer detaljerade) intyg – har goda poänger, men avslöjar en djup inneboende oförståelse för diagnostikens villkor och för vad som avgör mänsklig förmåga och oförmåga. Trovärdigheten i en berättelse lär undandra sig juridiskt hållbar bekräftelse oavsett vilka mätinstrument man använder eller vilket språk och hur många tecken man använder för att beskriva mätresultaten. Och: som alla vet avgörs en individs arbetsförmåga i de flesta fall – hjärtinfarkt, lunginflammation och benbrott undantaget – i mycket liten grad av hennes ICD-10-kodsuppsättning.

Vissa saker, t.ex. sjukintyg, kan göras hur avancerade som helst utan att det egentligen ökar kvaliteten eller rättssäkerheten särskilt mycket. Om ”mer” inte innebär ”bättre” skulle jag föreslås en satsning på ”mindre”. Men det kanske bara är jag?

Publicerat

Boskap eller proffs — om ekonomiska styrmedel och behovet av att välja

Debattartikel publicerad i Dagens Medicin den 11 mars 2019

All tjänsteproduktion kräver sin yrkesskicklighet. Olika typer av tjänster skiljer sig åt vad gäller komplexitet, planering, situationsanpassning och utvärderingsmöjligheter. Som exempel på tjänster som är relativt lätta att överblicka kan nämnas däckbyte, gräsklippning och snöröjning. Det är lätt att se när något är färdigt, och när det är väl utfört.

Många välfärdstjänster är svårare att planera, genomföra och utvärdera. Detta är bakgrunden till att dessa tjänster historiskt anförtrotts professioner, vars viktigaste egenskaper är autonomi (självstyrning) och intern kontroll. Exempel på sådana professioner är lärare, läkare och sjuksköterskor. Verksamheterna har traditionellt bedömts tjäna på att medarbetarna kan fungera mycket självständigt utifrån sina kunskaper och sin yrkesetik, så kallad professionsstyrning.

Ekonomistyrning är på sätt och vis motsatsen till professionsstyrning. Grundantagandet här är att mänskligt beteende är möjligt att påverka i önskad riktning genom belöningar och bestraffningar, ofta benämnda morot och piska. ”Mer av A och mindre av B” uppnås enligt denna logik genom att förekomst av A respektive B ökar respektive minskar verksamhetens tilldelade pengar. Bruket av ekonomistyrning, vare sig de ekonomiska incitamenten avser ”produktion”, ”resultat”, ”värde” eller andra parametrar, genomsyrar i stort sett all välfärdstjänsteproduktion idag.

Tyvärr fungerar ekonomistyrning utomordentligt bra, eller dåligt, beroende på hur man ser det. Man får nämligen nästan alltid prceis det man ber om, vilket utomordentligt sällan är det man egentligen vill ha. För det första: den som beställer tjänsten respektive beslutar om resurstilldelning saknar oftast såväl brukarerfarenhet som överblick och djupare förtrogenhet med kärnverksamheten. För det andra: utfallsmåtten i komplex välfärdsproduktion är sällan så enkla att ”maximalt” innebär ”optimalt”. Lagom är oftast bäst och målsättningen individuell. En samling aggregerade mått på gruppnivå återspeglar därför inte vare sig effektivitet eller kvalitet. Det hela kompliceras ytterligare av att maximal måluppfyllelse alltid sker på bekostnad (nedprioritering) av något annat.

Det är alltså inte lätt, kanske omöjligt, att med en uppsättning belönade/bestraffade utfallsmått styra komplexa verksamheter som skola eller sjukvård dit man vill utan oväntade biverkningar.

Innan ett ekonomiskt incitament tas i bruk bör det utsättas för följande tankeexperiment: Vad händer om verksamheterna gör precis som vi vill, dvs lyckas maximera måluppfyllelsen? Vilka är riskerna och konsekvenserna för verksamhetens totala prioritering om detta sker?

Om inte det tänkta scenariot utgör ett önskvärt läge gör man bäst i att avstå. Det finns oräkneliga exempel på misslyckade försök till ekonomistyrning, här är två:

  • När en vårdenhet belönas för andel diabetespatienter med låga blodsocker eller blodtryck kommer strävan att uppnå detta leda till ökad förekomst av farliga hypoglykemier och ortostatism (läs: stroke och höftfraktur) även hos de sköraste äldre som behöver högre grad av individanpassning i behandlingen.
  • När ögonkliniker som inte håller vårdgarantin för nybesök bestraffas måste dessa prioritera ned kontrollerna av kronisk ögonsjukdom, med följden att intervallen för glaukompatienternas återbesök mångdubblas och människor förlorar synen.

”Men styrningen ersätter ju inte det egna yrkesansvaret, vi måste lita på att medarbetarna agerar professionellt och gör etiskt riktiga val även om styrningen drar i motsatt riktning?”, invänder kanske någon? Helt riktigt, och detta argument framförs inte sällan av tjänstemän och politiker som en sorts ansvarsfriskrivning. Den som väljer att styra professionella med morot & piska bör dock samtidigt vara medveten om att verksamheten då förlorar möjligheten att dra nytta av medarbetarnas omdöme och ansvarstagande. Dessa funktioner kopplas ju ur vid detaljstyrning. Om man behandlar folk som boskap kommer de förr eller senare agera som boskap. Det blir dyrt.

Publicerat

D-vitamin och kronisk smärta – Columbi ägg eller Kejsarens nya kläder?

Mycket har tyckts och skrivits om D-vitaminets roll i alla möjliga och omöjliga (hälso-) sammanhang, med alltmer ökande intresse sedan några år in på 2000-talet.

En spretig uppsjö av sjukdomstillstånd har kopplats samman med D-vitaminbrist. Förutom de klassiska skelettsjukdomarna rakit (Engelska sjukan) och osteomalaci har det spekulerats i samband med typ 1-diabetes, tjocktarm-, prostata- och bröstcancer, non-Hodgkin lymfom, Crohns sjukdom, reumatoid artrit, artros, hypertoni, hjärtsvikt, muskelsvaghet, schizofreni, depressionstillstånd och obstruktiva lungsjukdomar. Sambanden har framför allt påvisats i s k observationsstudier, som kan vara hypotesskapande, men som definitionsmässigt har mycket litet bevisvärde för kausalsamband, d v s kan inte bevisa orsak – verkan. Gula fingrar ökar inte, i sig, risken för hjärtinfarkt.

Ett särskilt intresse har ägnats åt D-vitaminets roll vid olika kroniska smärttillstånd, givetvis med förhoppning om en enkel och billig lösning på ett omfattande problem medförande stora kostnader för utredning, behandling, produktionsbortfall och framför allt personligt lidande för många människor. Den senaste Cochrane-översikten på området publicerades 2015 och kan tyvärr sammanfattas med att tillgänglig vetenskap är otillräcklig för att dra så stora slutsatser över huvud taget, men att indikationer på någon större generell effekt av D-vitamin vid kroniska smärttillstånd saknas.

En liten kontrollerad observationsstudie av det möjliga sambandet mellan D-vitaminnivå och långvariga ländryggssmärtor (chronic low back pain, CLBP) genomfördes under 2012. D-vitaminnivåerna hos personer med långvarig ryggsmärta visade sig vara anmärkningsvärt identiska med nivåerna hos matchade kontroller, d v s smärtfria personer av motsvarande kön och ålder.

Vår slutsats:

The present study found no association between vitamin D level and CLBP. This finding suggests that routine assessment of vitamin D status, for the purpose of finding and treating an underlying cause of pain, is of limited value in the management of CLBP in primary care settings at similar latitudes. Vitamin D measurement in selected cases might still be justified where additional risk factors for deficiency or where additional indicators of osteomalacia are present.

The results should be extrapolated with caution, and we emphasise that the findings do not allow conclusions regarding the potential association between moderate or severe vitamin D deficiency and CLBP because of low prevalence of insufficient levels in the present sample.

Some skeletal and non-skeletal health benefits may be expected with treatment of vitamin D insufficiency even if no effect on back pain has been shown, but this notion is presently primarily supported by epidemiological studies. High quality evidence in this regard is still insufficient and the place for vitamin D supplementation in the management of chronic pain remains to be established.

Här är referensen/länken till den publicerade studien:
Thörneby A, Nordeman LM, Johanson EH. No association between level of vitamin D and chronic low back pain in Swedish primary care: a cross-sectional case-control study. Scand J Prim Health Care. 2016;34(2):196-204.