Debattartikel publicerad i Dagens Medicin den 11 mars 2019
All tjänsteproduktion kräver sin yrkesskicklighet. Olika typer av tjänster skiljer sig åt vad gäller komplexitet, planering, situationsanpassning och utvärderingsmöjligheter. Som exempel på tjänster som är relativt lätta att överblicka kan nämnas däckbyte, gräsklippning och snöröjning. Det är lätt att se när något är färdigt, och när det är väl utfört.
Många välfärdstjänster är svårare att planera, genomföra och utvärdera. Detta är bakgrunden till att dessa tjänster historiskt anförtrotts professioner, vars viktigaste egenskaper är autonomi (självstyrning) och intern kontroll. Exempel på sådana professioner är lärare, läkare och sjuksköterskor. Verksamheterna har traditionellt bedömts tjäna på att medarbetarna kan fungera mycket självständigt utifrån sina kunskaper och sin yrkesetik, så kallad professionsstyrning.
Ekonomistyrning är på sätt och vis motsatsen till professionsstyrning. Grundantagandet här är att mänskligt beteende är möjligt att påverka i önskad riktning genom belöningar och bestraffningar, ofta benämnda morot och piska. ”Mer av A och mindre av B” uppnås enligt denna logik genom att förekomst av A respektive B ökar respektive minskar verksamhetens tilldelade pengar. Bruket av ekonomistyrning, vare sig de ekonomiska incitamenten avser ”produktion”, ”resultat”, ”värde” eller andra parametrar, genomsyrar i stort sett all välfärdstjänsteproduktion idag.
Tyvärr fungerar ekonomistyrning utomordentligt bra, eller dåligt, beroende på hur man ser det. Man får nämligen nästan alltid prceis det man ber om, vilket utomordentligt sällan är det man egentligen vill ha. För det första: den som beställer tjänsten respektive beslutar om resurstilldelning saknar oftast såväl brukarerfarenhet som överblick och djupare förtrogenhet med kärnverksamheten. För det andra: utfallsmåtten i komplex välfärdsproduktion är sällan så enkla att ”maximalt” innebär ”optimalt”. Lagom är oftast bäst och målsättningen individuell. En samling aggregerade mått på gruppnivå återspeglar därför inte vare sig effektivitet eller kvalitet. Det hela kompliceras ytterligare av att maximal måluppfyllelse alltid sker på bekostnad (nedprioritering) av något annat.
Det är alltså inte lätt, kanske omöjligt, att med en uppsättning belönade/bestraffade utfallsmått styra komplexa verksamheter som skola eller sjukvård dit man vill utan oväntade biverkningar.
Innan ett ekonomiskt incitament tas i bruk bör det utsättas för följande tankeexperiment: Vad händer om verksamheterna gör precis som vi vill, dvs lyckas maximera måluppfyllelsen? Vilka är riskerna och konsekvenserna för verksamhetens totala prioritering om detta sker?
Om inte det tänkta scenariot utgör ett önskvärt läge gör man bäst i att avstå. Det finns oräkneliga exempel på misslyckade försök till ekonomistyrning, här är två:
- När en vårdenhet belönas för andel diabetespatienter med låga blodsocker eller blodtryck kommer strävan att uppnå detta leda till ökad förekomst av farliga hypoglykemier och ortostatism (läs: stroke och höftfraktur) även hos de sköraste äldre som behöver högre grad av individanpassning i behandlingen.
- När ögonkliniker som inte håller vårdgarantin för nybesök bestraffas måste dessa prioritera ned kontrollerna av kronisk ögonsjukdom, med följden att intervallen för glaukompatienternas återbesök mångdubblas och människor förlorar synen.
”Men styrningen ersätter ju inte det egna yrkesansvaret, vi måste lita på att medarbetarna agerar professionellt och gör etiskt riktiga val även om styrningen drar i motsatt riktning?”, invänder kanske någon? Helt riktigt, och detta argument framförs inte sällan av tjänstemän och politiker som en sorts ansvarsfriskrivning. Den som väljer att styra professionella med morot & piska bör dock samtidigt vara medveten om att verksamheten då förlorar möjligheten att dra nytta av medarbetarnas omdöme och ansvarstagande. Dessa funktioner kopplas ju ur vid detaljstyrning. Om man behandlar folk som boskap kommer de förr eller senare agera som boskap. Det blir dyrt.