Publicerat

Om tillitsinsufficiens och dess orsaker

Krönika i Distriktsläkaren 1-2020, utgiven 26 mars 2020

Jag har kommit att fundera över tillit och förtroende – ”att lita på någon genom övertygelse om dennes välvilja”. Kanske har människans stora förmåga till tillit utvecklats som motvikt till vår lika stora kapacitet för misstänksamhet och beredskap för svek? Båda egenskaperna har nog haft ett överlevnadsvärde.

Utan tillit blir många verksamheter svåra eller omöjliga, till exempel nyhetsförmedling, politik och undervisning. Och sjukvård. Kan det vara så att den svenska sjukvårdens huvudproblem, alltså underkapacitet, ineffektivitet och (upplevelse av) låg patientinvolvering, till viss del beror på att misstro byggts in i sjukvården? Inte med avsikt, men som en olycklig biverkan av medvetna utvecklingsstrategier? Några exempel följer.

1. Centralisering. Ökad storlek och komplexitet i organisationerna medför behov av fler chefsnivåer och mer administrativ personal, kort sagt fler individer att sprida ut ansvaret för till exempel resursfördelning på. Det gör att förutsättningarna för det enskilda mötet avgörs anonymt och på stort avstånd från konsekvenserna. En sjukvård för stor för personligt ansvar går inte att lita på.

2. New public management. Styrning av sjukvården genom metoder inspirerade av tillverkningsindustrin har fått allvarliga konsekvenser för kvalitet och arbetsmiljö. Ekonomiska incitament tvingar sjukvården att prioritera vissa sysslor för att överleva istället för det som är etiskt och medicinskt viktigast. En sjukvård till lägsta styckpris går inte att lita på.

3. Detaljstyrning. I kölvattnet av de vällovliga ambitionerna ”likvärdig sjukvård” och ”kunskapsorganisation” följer tyvärr likriktning. Medicinsk kunskap genereras ofta på gruppnivå och med hög grad av specialisering, vilket omsätts i riktlinjer kring vad som är bäst för majoriteter och enskilda diagnoser, och inte nödvändigtvis för den enskilde individen. Den stora mängden pekpinnar minskar handlingsutrymmet för läkare och patient. En sjukvård utan individualisering går inte att lita på.

4. Utbytbarhet. Kontinuitet i sjukvården har många väldokumenterade, positiva effekter. Den förutsätter dock att medarbetarna tillerkänns betydelse som personer och inte bara funktionsbärare. Sverige har som bekant gjort ett strategiskt val av motsatsen: maximal valfrihet och tillgänglighet, vilket istället förutsätter personers utbytbarhet. Nuvarande system bidrar till att efterfrågan snarare än behov får styra mot ängslig kundtillfredsställelse. En sjukvård utan kontinuitet i personliga relationer går inte att lita på.

Om vi (när vi är patienter) inte känner tillit vid kontakt med sjukvården skapas oro. Det påverkar när, hur och var vi söker vård och bidrar till fragmentering, överutredning och överbehandling. Det är ineffektivt och kostsamt. Men tillit kan inte önskas eller beordras fram, den måste förtjänas. Vi måste göra upp med NPM och börja organisera sjukvården för ändamålsenliga möten och personligt helhetsansvar genom generalism och kontinuitet: en sjukvård att lita på.

Publicerat

Fragmentering och förenkling fördummar sjukvården

Kåseri i Distriktsläkaren 3-2019, utgiven 26 september 2019

Det är en spännande men frustrerande tid för sjukvårdens medarbetare. Efter många års långsamt ökande förståelse för hälsans komplexa – sociala, existentiella, kroppsliga – bestämningsfaktorer ser vi nu några oroande trendbrott.

Det första är den ändrade inställningen till och drivkrafterna för fragmentering, alltså benägenhet att betrakta sjukdomar som avgränsade episoder och sjukvård som punktinsatser. Det har länge funnits förväntningar om helhetssyn och långsiktighet på sjukvården, även om det inte alltid märkts i styrningen eller lyckats i praktiken. Trendbrottet är att lösryckt, diskontinuerlig vård nu inte längre ses som misslyckande utan allt oftare framhålls som föredöme.

  • Efterfrågestyrd lättsjukvård, som prioriterar maximal tillgänglighet och hävdas vara avlastande, gynnas genom halvhjärtad reglering och okritiska finansieringsmodeller.
  • Regioners vårdvalssystem prioriterar bytesrätt framför långsiktiga relationer.
  • Triagering och uppgiftsväxling kan, rätt använda, låta alla professioner bidra med sin fulla potential, men även ge ineffektiv uppdelning av vårdkontakterna.
  • Managementhaveriet värdebaserad vård, som baseras på just avgränsade vårdepisoder, försvarades länge i högt tonläge av framträdande personer.

Den andra trenden är genomslag för en alltmer förenklad människo- och sjukdomssyn, med ”kroppen som maskin”, ”symtom och sjukdom som apparatfel” och ”sjukvården som felsökare och reparatör”. Denna föreställning om en idealiserad bilverkstadssjukvård genomsyrar många idéer till lösning på den så kallade demografiska utmaningen.

  • Flödesscheman av slutna frågor med AI-stöd förväntas ersätta, istället för att optimera, mer avancerad konsultationsmetodik.
  • Modeller för klassificering av enskilda människors sjukvårdsbehov i enkelt/komplext eller akut/kroniskt har skapats, till synes för hantering i parallella organisationer.
  • Informationskontinuitet – tillgång till samma information – anses var ett fullgott alternativ till den mänskliga kontaktytans diagnostiska och terapeutiska potential.

Strömningarna kan förmodligen förklaras av många års tillkortakommanden och ouppfyllda förväntningar. Den samordnande, personliga, kontinuitetsbärande primärvården har, med enstaka undantag, till exempel aldrig funnits annat än på pappret i Sverige. Det är inte så konstigt att folk tröttnar och börjar söka sig till, eller skapa sig, andra lösningar som åtminstone är lättillgängliga. Eller lönsamma.

Den ökade involveringen av lekmän inom sjukvårdssektorn – ingenjörer, ekonomer och entreprenörer – är i grunden välkommen, men riskerar bidra till orealistiska förhoppningar om enkla lösningar på komplexa problem. Förmågan hos maskiner att vinna mot mänskliga motståndare i Jeopardy, schack eller Go kan extrapoleras till potential att ersätta läkaren bara om man av okunskap tror att den viktigaste, svåraste eller mest kostsamma uppgiften inom läkekonsten är att ställa rätt sjukdomsdiagnos. Med detta synsätt blir mänsklig inblandning något som kan och bör minimeras, och det framstår som logiskt att investera i teknik framför goda förutsättningar för relationsbaserad sjukvård.

Yrkesverksamma generalister har kunskap om och erfarenhet av långsiktig medicin och kanske de bästa förutsättningarna att hjälpa människor förstå sina symtom, med och utan biomedicinsk sjukdom. Vi har ett viktigt uppdrag som kunskapsspridare, för att ge riktning åt den nya utvecklingen, hjälpa till att verklighetsförankra de bästa idéerna och sålla bort de uppenbart olämpliga. Tillsammans kan vi hjälpas åt att i positiv anda motverka den hotande fördumningen.

Publicerat

Back to basics för en sjukförsäkring som gått vilse

Krönika i Distriktsläkaren 1-2019, utgiven 28 mars 2019

Det är något visst med sjukskrivningsfrågan. Alltså, om man med ”något visst” syftar på likheten med glasull i underkläderna: irriterande och frustrerande svår att bli av med. Vad är det som gör att just sjukskrivning, av sjukvårdens alla tidsödande och oglamorösa arbetsuppgifter, skapar sådan motvilja och trötthet i stora delar av läkarkåren? Jag tror att det beror på att själva arbetet med sjukförsäkringen kommit att förlora sin legitimitet. Med det menar jag att den ökande tid och energi vi tvingas lägga på processen inte motsvaras av vare sig ökad patient- eller samhällsnytta och därför upplevs som meningslös på ett djupare plan.

Grundidén med sjukskrivning var en gång att människor i arbetsför ålder som drabbades av sjukdom inte skulle behöva bli vräkta eller svälta ihjäl under läkningstiden. Läkarintyg krävdes för att avskräcka hågade simulanter. Modellsjukdomar för sjukskrivning var hjärtinfarkt, lunginflammation och benbrott, tillstånd som kännetecknas av tydliga statusfynd, övertydlig DFA-kedja och små individuella variationer. Den som har 40 graders feber jobbar oftast inte och den som brutit benet klättrar inte på stegar.

I stor kontrast till dessa tillstånd står vår tids största hälsoproblem: depressions- och ångesttillstånd, långvarig smärta, utmattning och andra trötthetstillstånd. De är förknippade med betydande samlat lidande och i många fall en klar förlust av arbetskapacitet. De kännetecknas också av närmast total frånvaro av det som sjukförsäkringen juridiskt förutsätter: reproducerbar diagnostik med objektiva statusfynd, hållbar beviskedja för och mätbarhet avseende nedsatt arbetsförmåga, och förutsägbar och enhetlig prognos.

Bedömning av dessa tillstånd baseras ju nästan uteslutande på berättelsen; alltså patientens beskrivning av sina symtom, sin förmåga och oförmåga. Diagnoserna får sin tyngd och trovärdighet när de ställs i en tillitsfull relation där alla inblandade vågar spela med öppna kort. Detsamma gäller bedömning av funktion och aktivitetsförmåga. Det läkaren egentligen gör vid sjukskrivning är ju oftast en ”rimlighetsprövning av patientens självvärdering” av vad hon klarar och inte klarar, mot bakgrund av medicinska diagnoser och hennes berättelse om sig själv och sin tillvaro. För att sedan i efterhand rationalisera bedömningen med lämpligt tjänstemannaspråk i avsedda fält.

De ansatser som gjorts för att öka kvaliteten i sjukskrivningsprocessen – diagnosbaserade sjukskrivningsrekommendationer och förbättrade (läs: mer detaljerade) intyg – har goda poänger, men avslöjar en djup inneboende oförståelse för diagnostikens villkor och för vad som avgör mänsklig förmåga och oförmåga. Trovärdigheten i en berättelse lär undandra sig juridiskt hållbar bekräftelse oavsett vilka mätinstrument man använder eller vilket språk och hur många tecken man använder för att beskriva mätresultaten. Och: som alla vet avgörs en individs arbetsförmåga i de flesta fall – hjärtinfarkt, lunginflammation och benbrott undantaget – i mycket liten grad av hennes ICD-10-kodsuppsättning.

Vissa saker, t.ex. sjukintyg, kan göras hur avancerade som helst utan att det egentligen ökar kvaliteten eller rättssäkerheten särskilt mycket. Om ”mer” inte innebär ”bättre” skulle jag föreslås en satsning på ”mindre”. Men det kanske bara är jag?