Kåseri i Distriktsläkaren 3-2019, utgiven 26 september 2019
Det är en spännande men frustrerande tid för sjukvårdens medarbetare. Efter många års långsamt ökande förståelse för hälsans komplexa – sociala, existentiella, kroppsliga – bestämningsfaktorer ser vi nu några oroande trendbrott.
Det första är den ändrade inställningen till och drivkrafterna för fragmentering, alltså benägenhet att betrakta sjukdomar som avgränsade episoder och sjukvård som punktinsatser. Det har länge funnits förväntningar om helhetssyn och långsiktighet på sjukvården, även om det inte alltid märkts i styrningen eller lyckats i praktiken. Trendbrottet är att lösryckt, diskontinuerlig vård nu inte längre ses som misslyckande utan allt oftare framhålls som föredöme.
- Efterfrågestyrd lättsjukvård, som prioriterar maximal tillgänglighet och hävdas vara avlastande, gynnas genom halvhjärtad reglering och okritiska finansieringsmodeller.
- Regioners vårdvalssystem prioriterar bytesrätt framför långsiktiga relationer.
- Triagering och uppgiftsväxling kan, rätt använda, låta alla professioner bidra med sin fulla potential, men även ge ineffektiv uppdelning av vårdkontakterna.
- Managementhaveriet värdebaserad vård, som baseras på just avgränsade vårdepisoder, försvarades länge i högt tonläge av framträdande personer.
Den andra trenden är genomslag för en alltmer förenklad människo- och sjukdomssyn, med ”kroppen som maskin”, ”symtom och sjukdom som apparatfel” och ”sjukvården som felsökare och reparatör”. Denna föreställning om en idealiserad bilverkstadssjukvård genomsyrar många idéer till lösning på den så kallade demografiska utmaningen.
- Flödesscheman av slutna frågor med AI-stöd förväntas ersätta, istället för att optimera, mer avancerad konsultationsmetodik.
- Modeller för klassificering av enskilda människors sjukvårdsbehov i enkelt/komplext eller akut/kroniskt har skapats, till synes för hantering i parallella organisationer.
- Informationskontinuitet – tillgång till samma information – anses var ett fullgott alternativ till den mänskliga kontaktytans diagnostiska och terapeutiska potential.
Strömningarna kan förmodligen förklaras av många års tillkortakommanden och ouppfyllda förväntningar. Den samordnande, personliga, kontinuitetsbärande primärvården har, med enstaka undantag, till exempel aldrig funnits annat än på pappret i Sverige. Det är inte så konstigt att folk tröttnar och börjar söka sig till, eller skapa sig, andra lösningar som åtminstone är lättillgängliga. Eller lönsamma.
Den ökade involveringen av lekmän inom sjukvårdssektorn – ingenjörer, ekonomer och entreprenörer – är i grunden välkommen, men riskerar bidra till orealistiska förhoppningar om enkla lösningar på komplexa problem. Förmågan hos maskiner att vinna mot mänskliga motståndare i Jeopardy, schack eller Go kan extrapoleras till potential att ersätta läkaren bara om man av okunskap tror att den viktigaste, svåraste eller mest kostsamma uppgiften inom läkekonsten är att ställa rätt sjukdomsdiagnos. Med detta synsätt blir mänsklig inblandning något som kan och bör minimeras, och det framstår som logiskt att investera i teknik framför goda förutsättningar för relationsbaserad sjukvård.
Yrkesverksamma generalister har kunskap om och erfarenhet av långsiktig medicin och kanske de bästa förutsättningarna att hjälpa människor förstå sina symtom, med och utan biomedicinsk sjukdom. Vi har ett viktigt uppdrag som kunskapsspridare, för att ge riktning åt den nya utvecklingen, hjälpa till att verklighetsförankra de bästa idéerna och sålla bort de uppenbart olämpliga. Tillsammans kan vi hjälpas åt att i positiv anda motverka den hotande fördumningen.