Artikel i AllmänMedicin 1-2020, utgiven 16 mars 2020
I början av november 2019 arrangerades SFAM:s årliga ST-dagar i Stockholm. Jag hade nöjet att få säga några ord om kontinuitet som redskap, bortom flosklerna. Dessa rader är en sammanfattning.
Med kontinuitet i sjukvården avses sammanhängande helhet. Begreppet kan delas upp i informationskontinuitet, processkontinuitet och personkontinuitet. Oftast menar man det sistnämnda. (Person)kontinuitet inom sjukvården kan ge stora fördelar, men det finns även nackdelar och fallgropar som inte skall bortses från. För överskådlighetens skull kan man betrakta kontinuitet ur ett antal olika perspektiv som delvis överlappar varandra.
1. Relation
Huvudpoängen med kontinuitet är att den ger förutsättningar för relationsbaserad sjukvård. Varje möte innehåller en relationens startsträcka som går ut på att utforska den andre; en förutsättning för tillit och delat beslutsfattande. Kontinuitet i relationer ger ett försprång som sparar mycket tid och energi i varje möte. En befintlig relation underlättar kommunikation och minskar risken för missförstånd, och den ömsesidiga investeringsviljan blir högre i en kontinuerlig relation jämfört med vid McDonald’s-sjukvård. Möjligheten att ta upp känsliga frågor kan öka samtidigt som utrymmet för missriktad prestige minskar.
De initiativ som finns för att öka produktionen i första linjens sjukvård, exempelvis närakuter, enfråge-appar, nätläkare och långt driven triagering/uppgiftsväxling, har alla den underskattade nackdelen att de innebär bruten kontinuitet. Baksidan av all välmenande avlastning är att varje uppgift som i onödan utförs av någon annan är ett bortkastat tillfälle till skapande av relation.
Fallgroparna vid relationell sjukvård hänger ihop med den ibland svåra balansgången mellan närhet och distans. Missriktad välvilja och otillräcklig distans kan bidra till överdiagnostik och överbehandling, men även motsatsen, att inte förmå ta tag i känsliga problem eller underlåtenhet att neka sjukskrivning eller förskrivning. Ett särskilt problem uppstår förstås vid oönskad kontinuitet i relationer som man inte trivs i.
2. Information
”Att slippa upprepa sin berättelse” är nog det vanligaste men samtidigt minst viktiga argumentet för kontinuitet, om man avser sakinformation som tidigare sjukdomar, allergier och läkemedel, eller rekapitulation av händelseförlopp. Datorer är ju överlägsna det mänskliga minnet vad gäller felfri dataförvaring. I det goda samtalet överförs emellertid även annan, minst lika viktig men mer svårbeskriven, information som bara kan bäras oförvanskad från ett möte till nästa av de involverade personerna.
Informationsinsamling genom kontinuitet över tid är svår att ersätta vid handläggning av komplexa tillstånd, där vissa mönster inte framträder förrän tillräckligt många pusselbitar har lagts. Betydelsen av förförståelse genom en gemensam historia förbättrar möjligheten att identifiera små och tidiga förändringar från det normala för individen, till exempel tidig upptäckt av allvarlig sjukdom (bild 1). När läkare och patient träffats tidigare ökar nyttan och säkerheten vid bruk av distansöverbryggande teknik såsom videotelefoni eller text.
Den viktigaste fallgropen med kontinuitet i informationshänseende är hemmablindhet, alltså den felaktiga föreställningen att man sedan tidigare har utbytt all väsentlig information, med risk för förhastade slutsatser, missförstånd och underdiagnostik
3. Ansvar
Många håller nog med om att stora delar av ansvaret inom sjukvården över tid förskjutits från den enskilda yrkesutövaren, spätts ut och anonymiserats inom organisationerna. Frånvaron av tjänstemannaansvar för sjukvården är slående. Problemen med trenden visar sig i vårdnivåriktlinjer, övervältring och nånannanism. Men det mellanmänskliga löftet om sjukvård låter sig bara uppfyllas av just enskilda människor av kött och blod, och inte vare sig controllers, hus eller kliniker. Personkontinuitet underlättar för oss att återskapa det personliga ansvaret. Människor som träffas mer än en gång är mer benägna att anstränga sig lite mer för varandra. Det blir naturligt att planera inte bara för den isolerade punktinsatsen utan även för det som kommer efter.
Kompetensutveckling är en annan ansvarsfråga, där endast kontinuitet över tid ger möjlighet att utveckla erfarenhetskunskap om förlopp, spridning och individuella utfall. Ansvar för felaktiga bedömningar och beslut innebär att man själv tar hand om sina reklamationsärenden.
4. Osäkerhet
En nyckelkompetens för varje allmänläkare är förmågan att härbärgera och hantera osäkerhet. Medicinsk kunskap tas oftast fram genom undersökningar av grupper medan de flesta beslut vi fattar baseras på extrapolerade sannolikheter. Det betyder att vi sällan vet säkert vad vi åstadkommer med våra åtgärder för den enskilde förrän efteråt. Kontinuitet, att följa förlopp, är här vårt viktigaste verktyg. Den ger oss möjlighet till exspektans med trovärdighet. Den innebär minskat behov av den ångestdrivna överdiagnostik och överbehandling som följer av ambitionen att utesluta alla tänkbara differentialdiagnoser omedelbart.
5. Trygghet
Personkontinuitet ger förutsägbarhet genom att människor vet vem de får träffa och att de kommer att bli tagna på allvar. Den långsiktighet, investeringsvilja och effektivitet som präglar relationsbaserad sjukvård bidrar också till ökad tillgänglighet, som dessutom är ändamålsenlig (rätt person i rätt tid), till skillnad från den mer vulgära form av omedelbar tillgänglighet (till vem som helst) som tenderar efterfrågas och premieras i nuvarande sjukvårdsstyrning. Trygga människor behöver inte dra sig för att söka av oro för att inte bli tagna på allvar, och inte heller söka för tidigt för säkerhets skull.
6. Autonomi
Obegränsad valfrihet står i konflikt med kontinuitet. Hållbara relationer över tid förutsätter att de inblandade avstår något, till exempel den snabbaste lösningen i varje enskilt ögonblick. Den begränsning av valfriheten som exempelvis fungerande listningssystem innebär kan anses utgöra ett oönskat tvång och en inskränkning av det självbestämmande som kännetecknar (betalande) kunder på en fri marknad. Även om många svenskar önskar kontinuitet i sjukvården, så är det långt ifrån alla.
Många människor har dåliga erfarenheter av primärvården i Sverige. Deras upplevelser måste respekteras. Jag tror att en bidragande faktor är att vi aldrig haft kontinuitet som bärande princip, utan tvärtom motarbetat densamma genom ledning och styrning. Det man aldrig upplevt är omöjligt att sakna. När inte sjukvården upplevs kunna se och tillgodose människors verkliga behov väljer politiker att åtminstone tillgodose deras efterfrågan.
Även läkarens autonomi påverkas vid strävan efter maximal, långsiktig personkontinuitet. Den kan innebära låg rörlighet på arbetsmarknaden och kanske även inskränkningar i självbestämmande över arbetsinnehåll, arbetstidsförläggning, semesteruttag och föräldraledighet. Det är inte alltid lättsamt att vara kontinuitetsbärare, särskilt inte i nuvarande system. En betydande andel av läkarna är med rätta tveksamma till att ta på sig ett långsiktigt personligt ansvar. Å andra sidan innebär system som premierar kontinuitet en tydlig maktförskjutning från ledning och styrning till patient och läkare genom att personen och inte bara funktionen återfår sin betydelse och människors utbytbarhet minskar.
Kontinuitet bör vara det normala
SKR, Sveriges Kommuner och Regioner, har varit motvilliga till en förändring av nuvarande valfrihetsfokuserade styrning. Obegränsad kundrörlighet plus frånvaro av definierade personliga uppdrag har dels effektivt maskerat underkapaciteten i primärvården och dels förskjutit ansvaret för den från regioner till enskilda utförare. Sveriges historiskt relationellt bristfälliga sjukvård har samtidigt bidragit till att skapa en blomstrande marknad för försäkringsgivare, ehälsoföretag och andra privata vårdföretag och den stora alternativmedicinska sektorn.
Kontinuitet i sjukvården är inte ett självändamål utan ett verktyg. Rätt använd kan den underlätta goda relationer, ge effektivare informationshantering, gynna ansvarstagande, underlätta hantering av osäkerhet och skapa större trygghet. Precis som alla andra verktyg måste kontinuitet användas med urskiljning och medvetenhet om både dess användningsområden och dess nackdelar och risker.
Det vore värdefullt att bygga sjukvården med kontinuitet som grundprincip, det normala, med tydlig motivering vid avsteg istället för tvärtom. Personkontinuitet borde vara en obligatorisk aspekt av konsekvensanalyser vid varje beslut rörande ledning, styrning, ersättningssystem och organisation.
Samtidigt kan vi inte ha en sjukvård som är beroende av enskilda personer, det blir sårbart. Vi måste ha robusta reservsystem för situationer när kontinuiteten råkar brytas, medverka till kompromisser och arbeta med medveten diskontinuitet när det är motiverat, till exempel när omedelbar tillgänglighet eller högspecialiserad kunskap krävs.