Krönika i Distriktsläkaren 1-2020, utgiven 26 mars 2020
Jag har kommit att fundera över tillit och förtroende – ”att lita på någon genom övertygelse om dennes välvilja”. Kanske har människans stora förmåga till tillit utvecklats som motvikt till vår lika stora kapacitet för misstänksamhet och beredskap för svek? Båda egenskaperna har nog haft ett överlevnadsvärde.
Utan tillit blir många verksamheter svåra eller omöjliga, till exempel nyhetsförmedling, politik och undervisning. Och sjukvård. Kan det vara så att den svenska sjukvårdens huvudproblem, alltså underkapacitet, ineffektivitet och (upplevelse av) låg patientinvolvering, till viss del beror på att misstro byggts in i sjukvården? Inte med avsikt, men som en olycklig biverkan av medvetna utvecklingsstrategier? Några exempel följer.
1. Centralisering. Ökad storlek och komplexitet i organisationerna medför behov av fler chefsnivåer och mer administrativ personal, kort sagt fler individer att sprida ut ansvaret för till exempel resursfördelning på. Det gör att förutsättningarna för det enskilda mötet avgörs anonymt och på stort avstånd från konsekvenserna. En sjukvård för stor för personligt ansvar går inte att lita på.
2. New public management. Styrning av sjukvården genom metoder inspirerade av tillverkningsindustrin har fått allvarliga konsekvenser för kvalitet och arbetsmiljö. Ekonomiska incitament tvingar sjukvården att prioritera vissa sysslor för att överleva istället för det som är etiskt och medicinskt viktigast. En sjukvård till lägsta styckpris går inte att lita på.
3. Detaljstyrning. I kölvattnet av de vällovliga ambitionerna ”likvärdig sjukvård” och ”kunskapsorganisation” följer tyvärr likriktning. Medicinsk kunskap genereras ofta på gruppnivå och med hög grad av specialisering, vilket omsätts i riktlinjer kring vad som är bäst för majoriteter och enskilda diagnoser, och inte nödvändigtvis för den enskilde individen. Den stora mängden pekpinnar minskar handlingsutrymmet för läkare och patient. En sjukvård utan individualisering går inte att lita på.
4. Utbytbarhet. Kontinuitet i sjukvården har många väldokumenterade, positiva effekter. Den förutsätter dock att medarbetarna tillerkänns betydelse som personer och inte bara funktionsbärare. Sverige har som bekant gjort ett strategiskt val av motsatsen: maximal valfrihet och tillgänglighet, vilket istället förutsätter personers utbytbarhet. Nuvarande system bidrar till att efterfrågan snarare än behov får styra mot ängslig kundtillfredsställelse. En sjukvård utan kontinuitet i personliga relationer går inte att lita på.
Om vi (när vi är patienter) inte känner tillit vid kontakt med sjukvården skapas oro. Det påverkar när, hur och var vi söker vård och bidrar till fragmentering, överutredning och överbehandling. Det är ineffektivt och kostsamt. Men tillit kan inte önskas eller beordras fram, den måste förtjänas. Vi måste göra upp med NPM och börja organisera sjukvården för ändamålsenliga möten och personligt helhetsansvar genom generalism och kontinuitet: en sjukvård att lita på.