Publicerat

Fragmentering och förenkling fördummar sjukvården

Kåseri i Distriktsläkaren 3-2019, utgiven 26 september 2019

Det är en spännande men frustrerande tid för sjukvårdens medarbetare. Efter många års långsamt ökande förståelse för hälsans komplexa – sociala, existentiella, kroppsliga – bestämningsfaktorer ser vi nu några oroande trendbrott.

Det första är den ändrade inställningen till och drivkrafterna för fragmentering, alltså benägenhet att betrakta sjukdomar som avgränsade episoder och sjukvård som punktinsatser. Det har länge funnits förväntningar om helhetssyn och långsiktighet på sjukvården, även om det inte alltid märkts i styrningen eller lyckats i praktiken. Trendbrottet är att lösryckt, diskontinuerlig vård nu inte längre ses som misslyckande utan allt oftare framhålls som föredöme.

  • Efterfrågestyrd lättsjukvård, som prioriterar maximal tillgänglighet och hävdas vara avlastande, gynnas genom halvhjärtad reglering och okritiska finansieringsmodeller.
  • Regioners vårdvalssystem prioriterar bytesrätt framför långsiktiga relationer.
  • Triagering och uppgiftsväxling kan, rätt använda, låta alla professioner bidra med sin fulla potential, men även ge ineffektiv uppdelning av vårdkontakterna.
  • Managementhaveriet värdebaserad vård, som baseras på just avgränsade vårdepisoder, försvarades länge i högt tonläge av framträdande personer.

Den andra trenden är genomslag för en alltmer förenklad människo- och sjukdomssyn, med ”kroppen som maskin”, ”symtom och sjukdom som apparatfel” och ”sjukvården som felsökare och reparatör”. Denna föreställning om en idealiserad bilverkstadssjukvård genomsyrar många idéer till lösning på den så kallade demografiska utmaningen.

  • Flödesscheman av slutna frågor med AI-stöd förväntas ersätta, istället för att optimera, mer avancerad konsultationsmetodik.
  • Modeller för klassificering av enskilda människors sjukvårdsbehov i enkelt/komplext eller akut/kroniskt har skapats, till synes för hantering i parallella organisationer.
  • Informationskontinuitet – tillgång till samma information – anses var ett fullgott alternativ till den mänskliga kontaktytans diagnostiska och terapeutiska potential.

Strömningarna kan förmodligen förklaras av många års tillkortakommanden och ouppfyllda förväntningar. Den samordnande, personliga, kontinuitetsbärande primärvården har, med enstaka undantag, till exempel aldrig funnits annat än på pappret i Sverige. Det är inte så konstigt att folk tröttnar och börjar söka sig till, eller skapa sig, andra lösningar som åtminstone är lättillgängliga. Eller lönsamma.

Den ökade involveringen av lekmän inom sjukvårdssektorn – ingenjörer, ekonomer och entreprenörer – är i grunden välkommen, men riskerar bidra till orealistiska förhoppningar om enkla lösningar på komplexa problem. Förmågan hos maskiner att vinna mot mänskliga motståndare i Jeopardy, schack eller Go kan extrapoleras till potential att ersätta läkaren bara om man av okunskap tror att den viktigaste, svåraste eller mest kostsamma uppgiften inom läkekonsten är att ställa rätt sjukdomsdiagnos. Med detta synsätt blir mänsklig inblandning något som kan och bör minimeras, och det framstår som logiskt att investera i teknik framför goda förutsättningar för relationsbaserad sjukvård.

Yrkesverksamma generalister har kunskap om och erfarenhet av långsiktig medicin och kanske de bästa förutsättningarna att hjälpa människor förstå sina symtom, med och utan biomedicinsk sjukdom. Vi har ett viktigt uppdrag som kunskapsspridare, för att ge riktning åt den nya utvecklingen, hjälpa till att verklighetsförankra de bästa idéerna och sålla bort de uppenbart olämpliga. Tillsammans kan vi hjälpas åt att i positiv anda motverka den hotande fördumningen.

Publicerat

Back to basics för en sjukförsäkring som gått vilse

Krönika i Distriktsläkaren 1-2019, utgiven 28 mars 2019

Det är något visst med sjukskrivningsfrågan. Alltså, om man med ”något visst” syftar på likheten med glasull i underkläderna: irriterande och frustrerande svår att bli av med. Vad är det som gör att just sjukskrivning, av sjukvårdens alla tidsödande och oglamorösa arbetsuppgifter, skapar sådan motvilja och trötthet i stora delar av läkarkåren? Jag tror att det beror på att själva arbetet med sjukförsäkringen kommit att förlora sin legitimitet. Med det menar jag att den ökande tid och energi vi tvingas lägga på processen inte motsvaras av vare sig ökad patient- eller samhällsnytta och därför upplevs som meningslös på ett djupare plan.

Grundidén med sjukskrivning var en gång att människor i arbetsför ålder som drabbades av sjukdom inte skulle behöva bli vräkta eller svälta ihjäl under läkningstiden. Läkarintyg krävdes för att avskräcka hågade simulanter. Modellsjukdomar för sjukskrivning var hjärtinfarkt, lunginflammation och benbrott, tillstånd som kännetecknas av tydliga statusfynd, övertydlig DFA-kedja och små individuella variationer. Den som har 40 graders feber jobbar oftast inte och den som brutit benet klättrar inte på stegar.

I stor kontrast till dessa tillstånd står vår tids största hälsoproblem: depressions- och ångesttillstånd, långvarig smärta, utmattning och andra trötthetstillstånd. De är förknippade med betydande samlat lidande och i många fall en klar förlust av arbetskapacitet. De kännetecknas också av närmast total frånvaro av det som sjukförsäkringen juridiskt förutsätter: reproducerbar diagnostik med objektiva statusfynd, hållbar beviskedja för och mätbarhet avseende nedsatt arbetsförmåga, och förutsägbar och enhetlig prognos.

Bedömning av dessa tillstånd baseras ju nästan uteslutande på berättelsen; alltså patientens beskrivning av sina symtom, sin förmåga och oförmåga. Diagnoserna får sin tyngd och trovärdighet när de ställs i en tillitsfull relation där alla inblandade vågar spela med öppna kort. Detsamma gäller bedömning av funktion och aktivitetsförmåga. Det läkaren egentligen gör vid sjukskrivning är ju oftast en ”rimlighetsprövning av patientens självvärdering” av vad hon klarar och inte klarar, mot bakgrund av medicinska diagnoser och hennes berättelse om sig själv och sin tillvaro. För att sedan i efterhand rationalisera bedömningen med lämpligt tjänstemannaspråk i avsedda fält.

De ansatser som gjorts för att öka kvaliteten i sjukskrivningsprocessen – diagnosbaserade sjukskrivningsrekommendationer och förbättrade (läs: mer detaljerade) intyg – har goda poänger, men avslöjar en djup inneboende oförståelse för diagnostikens villkor och för vad som avgör mänsklig förmåga och oförmåga. Trovärdigheten i en berättelse lär undandra sig juridiskt hållbar bekräftelse oavsett vilka mätinstrument man använder eller vilket språk och hur många tecken man använder för att beskriva mätresultaten. Och: som alla vet avgörs en individs arbetsförmåga i de flesta fall – hjärtinfarkt, lunginflammation och benbrott undantaget – i mycket liten grad av hennes ICD-10-kodsuppsättning.

Vissa saker, t.ex. sjukintyg, kan göras hur avancerade som helst utan att det egentligen ökar kvaliteten eller rättssäkerheten särskilt mycket. Om ”mer” inte innebär ”bättre” skulle jag föreslås en satsning på ”mindre”. Men det kanske bara är jag?

Publicerat

Boskap eller proffs — om ekonomiska styrmedel och behovet av att välja

Debattartikel publicerad i Dagens Medicin den 11 mars 2019

All tjänsteproduktion kräver sin yrkesskicklighet. Olika typer av tjänster skiljer sig åt vad gäller komplexitet, planering, situationsanpassning och utvärderingsmöjligheter. Som exempel på tjänster som är relativt lätta att överblicka kan nämnas däckbyte, gräsklippning och snöröjning. Det är lätt att se när något är färdigt, och när det är väl utfört.

Många välfärdstjänster är svårare att planera, genomföra och utvärdera. Detta är bakgrunden till att dessa tjänster historiskt anförtrotts professioner, vars viktigaste egenskaper är autonomi (självstyrning) och intern kontroll. Exempel på sådana professioner är lärare, läkare och sjuksköterskor. Verksamheterna har traditionellt bedömts tjäna på att medarbetarna kan fungera mycket självständigt utifrån sina kunskaper och sin yrkesetik, så kallad professionsstyrning.

Ekonomistyrning är på sätt och vis motsatsen till professionsstyrning. Grundantagandet här är att mänskligt beteende är möjligt att påverka i önskad riktning genom belöningar och bestraffningar, ofta benämnda morot och piska. ”Mer av A och mindre av B” uppnås enligt denna logik genom att förekomst av A respektive B ökar respektive minskar verksamhetens tilldelade pengar. Bruket av ekonomistyrning, vare sig de ekonomiska incitamenten avser ”produktion”, ”resultat”, ”värde” eller andra parametrar, genomsyrar i stort sett all välfärdstjänsteproduktion idag.

Tyvärr fungerar ekonomistyrning utomordentligt bra, eller dåligt, beroende på hur man ser det. Man får nämligen nästan alltid prceis det man ber om, vilket utomordentligt sällan är det man egentligen vill ha. För det första: den som beställer tjänsten respektive beslutar om resurstilldelning saknar oftast såväl brukarerfarenhet som överblick och djupare förtrogenhet med kärnverksamheten. För det andra: utfallsmåtten i komplex välfärdsproduktion är sällan så enkla att ”maximalt” innebär ”optimalt”. Lagom är oftast bäst och målsättningen individuell. En samling aggregerade mått på gruppnivå återspeglar därför inte vare sig effektivitet eller kvalitet. Det hela kompliceras ytterligare av att maximal måluppfyllelse alltid sker på bekostnad (nedprioritering) av något annat.

Det är alltså inte lätt, kanske omöjligt, att med en uppsättning belönade/bestraffade utfallsmått styra komplexa verksamheter som skola eller sjukvård dit man vill utan oväntade biverkningar.

Innan ett ekonomiskt incitament tas i bruk bör det utsättas för följande tankeexperiment: Vad händer om verksamheterna gör precis som vi vill, dvs lyckas maximera måluppfyllelsen? Vilka är riskerna och konsekvenserna för verksamhetens totala prioritering om detta sker?

Om inte det tänkta scenariot utgör ett önskvärt läge gör man bäst i att avstå. Det finns oräkneliga exempel på misslyckade försök till ekonomistyrning, här är två:

  • När en vårdenhet belönas för andel diabetespatienter med låga blodsocker eller blodtryck kommer strävan att uppnå detta leda till ökad förekomst av farliga hypoglykemier och ortostatism (läs: stroke och höftfraktur) även hos de sköraste äldre som behöver högre grad av individanpassning i behandlingen.
  • När ögonkliniker som inte håller vårdgarantin för nybesök bestraffas måste dessa prioritera ned kontrollerna av kronisk ögonsjukdom, med följden att intervallen för glaukompatienternas återbesök mångdubblas och människor förlorar synen.

”Men styrningen ersätter ju inte det egna yrkesansvaret, vi måste lita på att medarbetarna agerar professionellt och gör etiskt riktiga val även om styrningen drar i motsatt riktning?”, invänder kanske någon? Helt riktigt, och detta argument framförs inte sällan av tjänstemän och politiker som en sorts ansvarsfriskrivning. Den som väljer att styra professionella med morot & piska bör dock samtidigt vara medveten om att verksamheten då förlorar möjligheten att dra nytta av medarbetarnas omdöme och ansvarstagande. Dessa funktioner kopplas ju ur vid detaljstyrning. Om man behandlar folk som boskap kommer de förr eller senare agera som boskap. Det blir dyrt.